Durante muitos anos, a administração de contraste iodado foi associada de maneira quase automática ao risco de lesão renal. Isso fez com que pacientes com doença renal ou creatinina elevada frequentemente recebessem recomendações muito restritivas em relação a exames contrastados.

Entretanto, evidências mais recentes trouxeram uma visão mais cuidadosa desse risco.

Atualmente, é importante diferenciar uma lesão renal aguda associada ao contraste, identificada após sua administração, de uma lesão renal que possa ser efetivamente atribuída ao contraste. Essa distinção é relevante porque pacientes submetidos a exames hospitalares frequentemente apresentam outras condições capazes de alterar a função renal no mesmo período.

Um estudo prospectivo brasileiro publicado no Brazilian Journal of Nephrology observou que, após ajustes para fatores basais, o uso de meios de contraste iodados modernos em tomografia não se associou a pior função renal na população estudada.

Por que essa discussão mudou

Muitos dos estudos históricos sobre nefrotoxicidade foram realizados com contrastes mais antigos e apresentavam limitações para separar o efeito do contraste de outros fatores capazes de causar injúria renal.

Além disso, durante muito tempo, aumentos da creatinina observados após um exame contrastado eram frequentemente atribuídos ao contraste sem que fosse possível estabelecer uma relação causal.

Hoje sabemos que fatores como:

• infecção

• desidratação

• hipotensão

• insuficiência cardíaca

• medicamentos

• a própria doença que motivou o exame

também podem provocar injúria renal aguda.

Por isso, a ocorrência temporal de uma alteração da creatinina após o contraste não demonstra, por si só, que o meio de contraste tenha sido sua causa.

Contraste não é completamente isento de risco

A mudança de entendimento não significa que o risco seja zero.

Pacientes com doença renal crônica avançada, injúria renal aguda ou determinadas situações clínicas ainda exigem avaliação mais cuidadosa.

O KDIGO 2024 aborda o uso de meios de contraste em pessoas com doença renal crônica e reforça a necessidade de considerar função renal, presença de injúria renal aguda, indicação do exame e características individuais na tomada de decisão.

Assim, a discussão atual não é simplesmente definir o contraste como seguro ou perigoso para todos, mas identificar em quais pacientes o risco exige medidas específicas e como esse risco se compara ao benefício diagnóstico esperado.

Por que evitar um exame necessário também pode ser prejudicial

Existe outro lado importante nessa discussão.

Um exame contrastado pode ser fundamental para diagnosticar ou caracterizar:

• embolia pulmonar

• tumores

• infecções

• doenças vasculares

• sangramentos

• outras situações potencialmente graves

Evitar automaticamente o contraste apenas pelo medo de lesão renal pode reduzir a qualidade diagnóstica ou atrasar uma investigação necessária em determinadas situações.

Por isso, a decisão deve comparar o risco renal potencial com o benefício clínico do exame.

Quem merece avaliação mais cuidadosa

Alguns pacientes podem apresentar maior vulnerabilidade, especialmente aqueles com:

• doença renal crônica avançada

• injúria renal aguda em curso

• condições hemodinâmicas instáveis

• múltiplos fatores de risco simultâneos

Nesses casos, o planejamento do exame deve considerar o quadro clínico global, a função renal, a necessidade do contraste e as alternativas diagnósticas disponíveis.

Contraste iodado e gadolínio são a mesma coisa?

Não.

O contraste iodado é utilizado principalmente em tomografia computadorizada e procedimentos angiográficos.

Já os agentes à base de gadolínio são utilizados principalmente em ressonância magnética.

Os riscos, características e recomendações não são idênticos para os dois grupos. Por isso, uma orientação relacionada ao contraste iodado não deve ser automaticamente aplicada aos agentes à base de gadolínio, e vice-versa.

Conclusão

A relação entre contraste e função renal é mais complexa do que a ideia de que “contraste estraga o rim”.

Embora determinadas populações exijam atenção especial, evidências contemporâneas indicam que o risco renal associado aos meios de contraste iodados modernos é menor do que se estimava a partir de muitos estudos antigos, especialmente quando outros fatores capazes de causar injúria renal são considerados.

A decisão sobre realizar um exame contrastado deve equilibrar risco renal, necessidade diagnóstica e características individuais do paciente. Em alguns cenários, deixar de realizar um exame necessário também pode trazer consequências clínicas relevantes.

FAQ – Perguntas Frequentes

1- Todo contraste prejudica os rins?
Não. O risco depende do tipo de contraste, da função renal e do contexto clínico. Contraste iodado e agentes à base de gadolínio também apresentam características diferentes.

2- Quem tem doença renal nunca pode fazer tomografia com contraste?
Não. Não existe uma proibição absoluta para todas as pessoas com doença renal. A indicação deve considerar a função renal, o quadro clínico e a importância diagnóstica do exame.

3- A creatinina pode subir depois do exame sem que o contraste seja a causa?
Sim. Infecção, desidratação, alterações hemodinâmicas, medicamentos e a própria doença que motivou o exame podem modificar a função renal no mesmo período.

4- Contraste de ressonância é igual ao da tomografia?
Não. Na tomografia utiliza-se principalmente contraste iodado, enquanto na ressonância são utilizados agentes à base de gadolínio. Os perfis de risco e as recomendações são diferentes.

Referências

Ribeiro AL, Sousa FB, Juchem BC, et al.
Incidência de lesão renal aguda associada ao contraste: uma coorte prospectiva. Brazilian Journal of Nephrology. 2024;46(2):125-133.
doi:10.1590/2175-8239-JBN-2023-0019pt.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S).

Maccariello E.
Nefropatia induzida por contraste. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2016;38(4):388-389.
doi:10.5935/0101-2800.20160062.

Dr Fabiano Bichuette Custodio

CRM MG 46712

RQE 31363