Fígado e rins exercem funções diferentes, mas estão profundamente conectados pela circulação e por mecanismos hormonais que regulam pressão arterial, volume sanguíneo e equilíbrio de líquidos.
Em pessoas com doença hepática avançada, especialmente cirrose descompensada, podem ocorrer alterações circulatórias importantes capazes de reduzir a perfusão renal e comprometer a função dos rins.
Esse quadro pode fazer parte da chamada síndrome hepatorrenal, condição que exige diferenciação de outras causas de comprometimento renal.
O consenso publicado em 2024 pela Acute Disease Quality Initiative (ADQI) e pelo International Club of Ascites (ICA) atualizou os critérios de avaliação da injúria renal aguda em pacientes com cirrose e reforçou a importância de reconhecer a síndrome hepatorrenal sem desconsiderar outras causas de lesão renal.
O que acontece com a circulação?
Na cirrose avançada, alterações da circulação esplâncnica, responsável pelo fluxo sanguíneo dos órgãos abdominais, podem provocar vasodilatação significativa.
Essa alteração reduz o volume arterial efetivo percebido pelo organismo, mesmo quando existe retenção de líquidos e presença de ascite.
Como resposta, o organismo ativa mecanismos destinados a preservar a pressão arterial e a circulação dos órgãos.
Entre eles estão:
- sistema renina-angiotensina-aldosterona
- sistema nervoso simpático
- mecanismos de retenção de água e sódio
Essa adaptação pode levar à vasoconstrição renal e redução da filtração dos rins.
Isso significa que o rim está estruturalmente destruído?
Não necessariamente.
Tradicionalmente, a síndrome hepatorrenal foi caracterizada por redução funcional da filtração renal em um contexto de doença hepática grave.
Entretanto, o conhecimento atual reconhece que alterações funcionais e lesões estruturais podem coexistir. Pacientes com síndrome hepatorrenal também podem apresentar lesão tubular, proteinúria ou doença renal crônica preexistente.
Além disso, pessoas com cirrose podem desenvolver injúria renal por hipovolemia, infecções, alterações hemodinâmicas, medicamentos ou outras doenças renais.
Por esse motivo, é importante não atribuir automaticamente qualquer elevação da creatinina à síndrome hepatorrenal.
O termo HRS-AKI
Com a evolução dos critérios diagnósticos, passou-se a relacionar a síndrome hepatorrenal aos critérios utilizados para injúria renal aguda, sendo frequente o uso da expressão HRS-AKI, sigla em inglês para síndrome hepatorrenal associada à injúria renal aguda.
Essa classificação busca identificar alterações da função renal mais precocemente, em vez de aguardar elevações muito acentuadas da creatinina.
Segundo o consenso ADQI/ICA de 2024, a avaliação da HRS-AKI considera a presença de cirrose com ascite, critérios de injúria renal aguda, ausência de melhora após correção adequada de alterações de volume quando indicada e ausência de evidências fortes de outra causa como principal explicação para o quadro.
A definição diagnóstica depende da avaliação clínica e não de um único valor laboratorial.
Outros fatores podem coexistir
Pacientes com cirrose descompensada podem apresentar ao mesmo tempo:
- infecções
- sangramento gastrointestinal
- alterações circulatórias
- uso de diuréticos
- perda de volume
- doença renal crônica prévia
Distinguir essas situações é uma parte importante da avaliação nefrológica.
Também é necessário considerar que a creatinina pode apresentar limitações em pessoas com cirrose avançada, especialmente quando existe redução importante da massa muscular. Por isso, sua interpretação exige atenção à evolução dos exames e ao contexto clínico.
Rim e fígado precisam ser avaliados juntos
A síndrome hepatorrenal representa um dos exemplos mais claros de interação entre sistemas.
O problema primário está associado à doença hepática e às alterações circulatórias decorrentes dela, mas a consequência pode aparecer como queda importante da função renal.
O reconhecimento do quadro envolve avaliação conjunta das condições hepáticas, renais e circulatórias. Em situações selecionadas, podem ser utilizados tratamentos específicos para a síndrome hepatorrenal, enquanto o transplante hepático representa uma possibilidade de tratamento definitivo da doença hepática em pacientes elegíveis.
Em alguns pacientes, pode ser necessária terapia renal substitutiva durante a evolução clínica, particularmente em quadros mais graves.
Conclusão
A síndrome hepatorrenal demonstra que uma alteração da função renal nem sempre começa dentro do próprio rim.
Na doença hepática avançada, mudanças profundas na circulação e nos mecanismos hormonais podem reduzir a perfusão renal e provocar perda de função.
Entretanto, outras causas de injúria renal são comuns nesse mesmo grupo de pacientes, e diferentes mecanismos podem coexistir. Por isso, reconhecer a síndrome hepatorrenal exige integrar a evolução da função renal, o estado circulatório e as características da doença hepática.
FAQ – Perguntas Frequentes
1- Síndrome hepatorrenal acontece em qualquer doença do fígado?
Não. A forma associada à injúria renal aguda ocorre principalmente em pacientes com cirrose avançada e ascite.
2- A creatinina pode aumentar?
Sim. A redução da função de filtração pode provocar elevação da creatinina, embora esse exame tenha limitações em pacientes com cirrose avançada.
3- Todo paciente com cirrose e creatinina elevada tem síndrome hepatorrenal?
Não. Outras causas de injúria renal precisam ser consideradas.
4- Pode ser necessário realizar diálise?
Em determinados quadros graves, terapia renal substitutiva pode ser necessária conforme avaliação clínica.
Referências
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Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. Journal of Hepatology. 2024;81(1):163-183.
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https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2023/2336
Dr Fabiano Bichuette Custodio
CRM MG 46712
RQE 31363
